学生支援室

電子メールでの受付について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

相談をご希望になる方は、以下の利用申込書をコピー・貼り付けしたうえで、

必要事項を記入し、学生支援室メールアドレスに送信して下さい．



＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＞ココカラ＜＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

学生支援室　利用申込書



氏名：［　　　　　　　　］

ふりがな：［　　　　　　　］

性別：［　］



専攻・学科：［　　　　　　］

学年：［　　　　　　］　　

学生証番号：［　　　　　　　］



生年月日：１９［　　］年［　　］月［　　］日生　［　　　］歳



連絡先と連絡方法：優先順位の高い順に下記［　　］内に

番号（１，２〜）を記入して下さい

［　］自宅電話　　［　］携帯電話　［　］携帯メール　

［　］パソコンメール　［　］その他（　　　　　）

自宅電話の場合、学生支援室の名前を伝えてよいですか

該当するほうに○をつけて下さい

［　］伝えてよい　　［　］伝えない



連絡先電話番号：［　　　　　　］

メールアドレス：［　　　　　　］



相談したいことは何ですか．該当するものに○をつけて下さい．

［　］１.学業（学習・研究・海外留学・諸手続き・その他）

［　］２.進路（進路一般・就職・各種試験・その他）

［　］３.人間関係（友人・家族・恋愛・研究室・指導教官・その他）

［　］４.心身問題（健康・精神面・性格・その他）

［　］５.その他（経済問題・心理テスト・その他）

相談内容を簡単にお書き下さい





学生支援室の利用は初めてですか．該当するものに○をつけて下さい．

再来の場合、以前利用されていた時期もあわせてご記入下さい

［　　］　初めて

［　　］　再来　　［　　］年［　　］月ごろ

〜［　　］年［　　］月ごろまで利用



下記より希望される初回面接の曜日と時間帯をお選び下さい．

優先順位の高い順に３つまで番号（１、２、３）をつけて下さい．



月曜日　［　　］10時〜11時　［　　］11時〜12時　［　　］12時〜13時

　　　　［　　］14時〜15時　［　　］15時〜16時　［　　］16時〜17時

火曜日　［　　］10時〜11時　［　　］11時〜12時　［　　］12時〜13時

　　　　［　　］14時〜15時　［　　］15時〜16時　［　　］16時〜17時

水曜日　［　　］10時〜11時　［　　］11時〜12時　［　　］12時〜13時

　　　　［　　］14時〜15時　［　　］15時〜16時　［　　］16時〜17時

木曜日　［　　］10時〜11時　［　　］11時〜12時　［　　］12時〜13時

　　　　［　　］14時〜15時　［　　］15時〜16時　［　　］16時〜17時

金曜日　［　　］10時〜11時　［　　］11時〜12時　［　　］12時〜13時

　　　　［　　］14時〜15時　［　　］15時〜16時　［　　］16時〜17時



＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＞ココマデ＜＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊